2023年，欧洲高血压学会（ESH）更新了高血压管理指南，该指南得到了欧洲肾脏协会（ERA）的认可。近期，两个协会就指南中的肾脏病相关内容发布了报告。

指南指出，慢性肾脏疾病在高血压分期中起着重要的作用。

1期：未发生高血压介导的靶器官损伤（HMOD）、已确诊的心血管疾病（CVD）和3期以上的慢性肾脏疾病（CKD）。

2期：有HMOD，或3期以上的CKD，或糖尿病。

3期：已确诊的CVD，或4期或5期CKD。

所有高血压应评估eGFR和尿蛋白

指南建议，对于所有新诊断的高血压，应评肌酐、估算肾小球滤过率（GFR）以及从随机尿样（最好是晨尿）中测量尿白蛋白肌酐比（ACR），作为靶器官损害评估，并至少每年进行一次。

仅用血肌酐来判断肾脏功能不全不敏感，在血肌酐升高之前，肾功能可能已经大幅度下降。

CKD定义为eGFR <60 ml/min/1.73 m2或持续超过3个月的尿白蛋白肌酐比（ACR）>30 mg/g。

为突出与白蛋白尿增加相关的风险，当前的白蛋白尿建议如下命名：

(a) 正常/轻度增加，ACR <30 mg/g（A1，以前称为正常白蛋白尿）；

(b) 中度增加，ACR 30~300 mg/g（A2，以前称为微量白蛋白尿）；

(c) 严重增加，ACR >300 mg/g（A3，以前称为大量白蛋白尿）。

肾脏超声检查被推荐为靶器官损伤的检查之一，因为方便、成本低，并且能提供有关肾脏形态（肾脏大小和结构、脂肪度、肾结石）等信息。

指南还强调了使用多普勒超声评估肾动脉阻力指数（RRI）的作用，作为肾动脉狭窄的初步筛查，RRI值低于0.7传统上表示肾血流阻力正常。

在影响高血压患者心血管风险的因素中，eGFR降低和白蛋白尿，除了作为肾脏疾病进展的风险因素外，也是独立的心血管风险预测因素。

此外，所有阶段CKD均需监测血压，因为高血压是终末期肾病最重要的危险因素。CKD患者中夜间高血压患病率增加，应进行家庭血压监测或动态血压监测。

开始降压治疗的阈值和目标值

2023年指南建议，<80岁的患者，启动药物治疗的诊室血压为140/90 mmHg，但有心血管病和CKD的患者应在≥130/80 mmHg时开始用药（推荐等级I，证据水平A）。

CKD患者的降压目标是诊室血压<140/90 mmHg（IA）；对于年轻、UACR≥300 mg/g以及高心血管风险患者，如果耐受，诊室血压应降至<130/80 mmHg（Ⅱ，B）。

因为缺乏证据，并且可能造成伤害，指南不建议将血压降至<120/70 mmHg（Ⅲ，C）。

药物选择

建议合并中度（ACR 30~300 mg/g）或重度（ACR>300 mg/g）蛋白尿的CKD患者使用ACEI或ARB，滴定至最大耐受剂量（Ⅰ，A）。不建议联合使用ACEI和ARB。

由于ACEI/ARB对出球小动脉的扩血管作用降低了肾小球内压力，因此在这些药物治疗的最初几周内，eGFR通常会平均下降10%~15%。类似的血流动力学效应也可见于其他降压药物。因此，在开始治疗时，应在4~8周内（取决于基线肾功能）重复监测eGFR和电解质。

临床医生不应对早期eGFR下降感到惊慌，如果eGFR下降>30%，应停止使用RAS阻断剂，并应检查患者是否存在肾血管疾病。

如果eGFR≥20 ml/min/1.73m2，则建议糖尿病和非糖尿病肾病CKD患者使用SGLT2i抑制剂（Ⅰ， A）。

对于CKD合并2型糖尿病相关蛋白尿患者，如果eGFR≥25 ml/min/1.73m2且血钾<5.0 mmol/L，则建议使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）- 非奈利酮（Finerenone）。

患有高钾血症的CKD患者可以使用钾结合剂来维持血钾<5.5 mmol/L，以继续使用RAS阻滞剂或MRA（Ⅱ，B）。

利尿剂在CKD患者中特别有用，因为这些患者通常对钠敏感（尤其是老年人、糖尿病患者或肥胖者），并且顽固性高血压的患病率很高。

当与RAS阻断剂合用时，利尿剂已被证明可以有效减少蛋白尿。当GFR下降到<45 mL/min/1.73 m2时，噻嗪类利尿剂效果欠佳，因为无法到达其在肾小管中的作用部位，由于与其他在CKD中积累的物质竞争肾小管分泌。

基于PATHWAY-2试验和相关荟萃分析的证据，螺内酯属于第四线治疗，但这项研究排除了eGFR <45 ml/min/1.73 m2或钾>4.5 mmol/L的患者，因此螺内酯的疗效和安全性尚未确立。

联合用药和步骤

联合药物治疗的第1步：如果eGFR≥30 ml/min/1.73 m2（CKD 1~3期），则联合使用ACEI或ARB联合钙拮抗剂或噻嗪或类噻嗪利尿剂；如果eGFR<30 ml/min/17.3 m2（CKD 4~5期），则ACEI或ARB联合钙拮抗剂或袢利尿剂；

治疗的第2步：如果耐受，将上述3种药物达最大耐受剂量；

治疗的第3步：对于难治性高血压，如果eGFR≥30 ml/min/1.73 m2且血钾正常，则添加螺内酯；如果eGFR<30 ml/min/17.3 m2，则使用氯塞酮。

在药物治疗的基础上，动脉粥样硬化性肾血管疾病（ARVD）引起的继发性高血压患者或具有高风险临床表型（肺水肿、难治性高血压或肾功能快速下降）且有严重狭窄（≥70%）的患者应积极血运重建。

单纯药物治疗可用于狭窄<70%的无症状ARVD患者、轻度/中度高血压患者，降压药物易于控制的轻度狭窄患者或没有存活的肾实质患者。

来源：A European Renal Association (ERA) synopsis for nephrology practice of the 2023 European Society of Hypertension (ESH) Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Nephrol Dial Transplant. 2024 Feb 14.

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